Q1.神戸市外の医療機関でも高齢者インフルエンザの予防接種はできますか？
A1.接種していただけますが、下記のいずれに当てはまるかにより、対応が異なります。
①明石市の契約医療機関の場合
医療機関に、神戸市との契約医療機関であるかどうかを確認してください。
契約医療機関である場合は、医療機関に事前予約をしたうえで接種を受けてください。
②その他の神戸市外の医療機関の場合
接種前に「予防接種実施依頼書等」を申請してください。
申請方法は、下記の２種類があります。
１．インターネットで申請する方法
こちらから申請してください。
２．郵送で申請する方法
神戸市HPから申請書をダウンロードし、下記送付先まで郵送してください。
〒650-8526 神戸市中央区伊藤町111 神戸商工中金ビル４階
神戸市行政事務センター「予防接種無料対象確認証担当」行
※封筒表面に「インフルエンザ予防接種実施依頼書等発行申込書在中」とご記入ください。
- 申請受付後、交付まで２週間ほどかかります。あらかじめご了承ください。
Q2.実施依頼書の申請方法を教えてください。
A2.申請方法は、下記の２種類があります。
１．インターネットで申請する方法
こちらから申請してください。
２．郵送で申請する方法
神戸市HPから申請書をダウンロードし、下記送付先まで郵送してください。
〒650-8526 神戸市中央区伊藤町111 神戸商工中金ビル４階
神戸市行政事務センター「予防接種無料対象確認証担当」行
※封筒表面に「インフルエンザ予防接種実施依頼書等発行申込書在中」とご記入ください。
- 申請受付後、交付まで２週間ほどかかります。あらかじめご了承ください。
- 申請いただくにあたり、接種する病院名や送付先等を正確に把握する必要があるため、電話での受付はできません。
Q3.実施依頼書等発行申込書のダウンロードができません。
A3.自由様式でご提出いただくことも可能です。下記の事項を漏れなく記入してください。
①タイトル：神戸市高齢者インフルエンザ定期予防接種実施依頼書等交付申請書
②記入日：記入する日
③接種者氏名（ふりがな）
④接種者氏名（漢字）
⑤生年月日
⑥住民登録のある住所
⑦日中連絡のつく電話番号
⑧申し込み理由（市外に長期滞在／かかりつけ医で接種／医療機関に入院／高齢者施設等入所／その他の場合はその理由を記載）
⑨予防接種をする医療機関名
⑩予防接種をする医療機関の住所
⑪予防接種をする医療機関の電話番号
Q4.実施依頼書等発行申込書の事後申請は受け付けてもらえますか。
A4.受付できません。
定期予防接種は、住民登録のある自治体が実施するものであると予防接種法に定められています。
そのため、接種を希望する方が医療機関に長期入院している場合など、やむを得ない事情により、神戸市外の医療機関で接種を受ける場合には、接種を受ける前に、神戸市が接種される医療機関または市区町村に対し、接種を依頼する実施依頼書を提出する必要があります。
また、実施依頼書は万が一接種により引き起こされた健康被害について、神戸市が救済措置を行うことを明確にしたものであることから、接種までに提出が必要です。
Q5.接種日まで日がないので今すぐに実施依頼書を交付してもらえますか。
A5.実施依頼書は、申請受理後、接種されるワクチンについて接種対象期間などが予防接種法に基づくものか確認のうえ交付するため、申請どおりに交付できない場合もあります。
申請受付が完了したものから順次手続きを進めていくため、受付受理後、実施依頼書の交付まで２週間程度要しますので、あらかじめご了承ください。
上記の見込みから、接種までに依頼書がお手元に届かないことが明らかな場合は、接種予定日について医療機関にご相談ください。
Q6.実施依頼書等発行申込書の書き方を教えてください。
A6.実施依頼書等発行申込書の記入例をご確認ください。
【関連URL】
高齢者インフルエンザの予防接種について、詳しくは神戸市HPをご確認ください。